入院病情是患者住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)的一項(xiàng)重要填寫內(nèi)容，是對患者入院時(shí)病情的評估，填寫方法是判斷患者的“出院診斷”在入院時(shí)是否已具有，分為4種。臨床醫(yī)生如果僅憑借字面意思去判斷時(shí)，往往會出現(xiàn)種種的錯誤。包括在日常工作中經(jīng)常會遇到入院病情填寫錯誤的情況。接下來會通過舉例來詳細(xì)為大家講解入院病情的判斷以及填寫標(biāo)準(zhǔn)。
1. 有
這個表示對應(yīng)的診斷在入院時(shí)已經(jīng)明確存在，證明這個疾病已經(jīng)存在時(shí)需要有相關(guān)的組織學(xué)檢查或者明確的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)等。
例：患者入院時(shí)在外院進(jìn)行肺穿刺活檢，病理明確為肺小細(xì)胞癌，本次入院為手術(shù)切除病灶，切除后，病理切片支持入院前診斷。此時(shí)主要診斷肺惡性腫瘤的入院病情就應(yīng)該填寫“有”。
例：患者入院前門診行胃鏡檢查明確診斷胃潰瘍，慢性萎縮性胃炎。入院后針對胃潰瘍進(jìn)行內(nèi)科治療，胃潰瘍診斷在入院前已經(jīng)明確存在，且入院后也是針對胃潰瘍進(jìn)行治療。此患者的胃潰瘍診斷應(yīng)該填寫“有”。
2. 臨床未確定
這里是一個容易選錯的地方，需要明確一點(diǎn)，入院病情的判斷的方法只有一個即：出院時(shí)的診斷與入院診斷進(jìn)行對比。填寫臨床未確定的疾病時(shí)，一定是要求這里的出院診斷在入院時(shí)被提及了才可以（這點(diǎn)很重要），如果未被提及就不能選擇2.臨床未確定。
例：患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部存在腫物，未做病理，腫物性質(zhì)不能明確，影像學(xué)診斷:肺癌不除外。后患者自行到上級醫(yī)院以肺癌不除外入院，后明確診斷并進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理明確為肺腺癌，這里的肺惡性腫瘤病情應(yīng)該選擇2.臨床未確定。
3. 情況不明
如果患者的疾病在入院時(shí)未被證實(shí)（組織學(xué)或者影像學(xué)等）并且癥狀未被提及時(shí)，入院病情填寫3.情況不明。我們常見的填寫情況是傳染性疾病的窗口期，這類疾病入院時(shí)沒有被發(fā)現(xiàn)，但入院后可能進(jìn)行了相關(guān)檢查后證實(shí)存在此疾病。還有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)：入院后新證實(shí)存在的慢性疾病也應(yīng)該填寫3.情況不明，這個容易錯填為4.無。因?yàn)榛颊叩穆圆〔豢赡茉谌朐汉笏查g發(fā)生，慢性疾病是一個長期的過程，只是沒有被證實(shí)而已，并不能說明入院時(shí)不存在。
例：患者因外傷骨折需手術(shù)治療，術(shù)前傳染病查HIV陽性，經(jīng)疾控中心復(fù)檢后確診。此患者入院時(shí)并不知道感染HIV病毒，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查明確患病。這個疾病在入院時(shí)就是情況不明。
例：患者入院后B超提示有膽囊結(jié)石，因?yàn)槟懩医Y(jié)石不可能在住院短期內(nèi)形成，是入院時(shí)通過普通查體無法查明，只有入院通過儀器檢查后發(fā)現(xiàn)，所以此處對應(yīng)的入院時(shí)的情況也應(yīng)是情況不明。
4. 無
填寫4說明能夠明確此疾病在入院時(shí)不存在，在入院后新發(fā)生。這個屬于醫(yī)院獲得性問題，可以分為兩類，第一種是因患者病情進(jìn)展自然發(fā)生的，第二種是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量不好給患者造成的傷害。對于醫(yī)源性的損傷來說這種一般不做主要診斷，醫(yī)保也不會為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題買單。所以之前包括醫(yī)院等級復(fù)審、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測等對于這類醫(yī)院獲得性問題也是比較關(guān)注。很多老師認(rèn)為只要填寫入院病情是4的都認(rèn)為是負(fù)性事件，其實(shí)不然，由患者病情進(jìn)展自然發(fā)生的疾患，不會被認(rèn)定為負(fù)性事件。
例：患者由于肺部感染入院，入院后發(fā)生了嚴(yán)重的敗血癥，呼吸衰竭。這里的敗血癥以及呼吸衰竭入院時(shí)并沒有出現(xiàn)，入院后，由肺部感染這個疾病本身發(fā)展導(dǎo)致，所以此處的敗血癥以及呼吸衰竭的入院情應(yīng)該填寫為4.無。
例：患者腦梗死后遺癥入院，入院后由于全身癱瘓，長期臥床，因?yàn)獒t(yī)院護(hù)理問題出現(xiàn)腰骶部大面積壓瘡。此時(shí)的壓瘡就屬于醫(yī)院獲得性損失，并且應(yīng)該屬于護(hù)理質(zhì)量問題，此時(shí)的壓瘡入院病情應(yīng)該填寫為4.無。
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