科技信息引領高質量發展 同創病案學科命運共同體

隨著醫保支付方式改革、公立醫院績效考核等重點工作深入推進，病案首頁的作用正不斷被放大。同時，病案首頁編碼也成為了影響DRG分組的主要因素，更是提升病案首頁內涵質量的關鍵環節，直接影響著醫院醫保支付、績效考核的最終結果。持續提高病案首頁編碼質量，成為眾多醫院的發展目標之一。

在過去幾年中，我們在病案編碼領域不斷深耕，幫助了眾多醫院進行編碼常見及疑難問題解答，進而提高醫院病案首頁編碼質量。今天的《一圖一解》，我們將基于以往經驗進行編碼易錯點講解——脊柱融合手術編碼解析。

脊柱融合的手術編碼，發生頻次高且具有一定難度，一般的編碼員很可能就只根據醫生寫的書寫編碼（如上圖），比如：腰椎髓核摘了，然后做了一個后側入的一個腰椎融合手術，那么就習慣性的只編兩個碼（如上圖）。但是，脊柱融合術其實包含了很多其他需要另編的手術編碼。

我們先大致的了解一下脊柱融合術，它是讓原來的脊柱活動節段不能活動，長成一個整體，通常是在脊柱穩定性遭到破壞或者需要矯正的時候應用，需要搭配內固定術。因此，脊柱關節的固定術用到的內固定，就是我們不用再另編碼的一個手術。

那么針對于脊柱融合的手術，我們對其總結成了圖表（如下圖），大家可以作為一個參考：

我們對其進行了一個重要的注釋（包括、另編、以及不包括）。其中，脊柱融合的編碼有融合裝置的植入、重組骨形態蛋白的植入、為移植進行的自身成熟骨切除，以及融合椎體的總數等。所以，在實際工作中就需要根據實際手術的融合方式等因素合理的使用另編碼。

一、任何椎體融合裝置植入

首先第一個，融合裝置的植入，也就是84.51這個編碼。因為在脊柱融合手術中，前柱融合（也就是椎體間的融合），大部分我們是會放置融合裝置的，臨床上常常使用的融合裝置，除了我們這里舉例的cage以外，還有例如螺紋狀的錐狀融合器等。因此臨床上的各種脊柱融合器的名稱，常常與我們現在所使用的ICD 2011版不一致，所以，我們編碼的時候就應該去閱讀手術記錄，以及內置物的一個合格證，然后確定它是否使用了融合裝置，從而準確的進行編碼。

二、任何重組骨形態形成蛋白的植入

第二種就是重組骨形態形成蛋白的植入，也就是84.52這個編碼。其實在臨床上我們常常稱的就是“人工骨”，比較常見的就是“固骼生”、“骨誘導”這類人工骨。如果有，那么我們就是需要另編的。

三、為移植進行的自身成熟骨切除

第三個比較容易錯的，就是骨的切除用于移植的編碼。我們到底是什么情況下才編這個呢？什么情況下我們又可以不編呢？這種情況它表示的意思是指——目的就是為了骨的移植而進行的一個取骨術，或者骨采集。

在脊柱融合手術當中，骨的移植是非常重要的一個步驟之一，而骨移植的自體骨的主要來源就是兩個方面，一是手術目的為顯露手術視野或者椎管減壓而切除的脊突、椎板等這些骨的骨組織，經處理后用于前柱或者是后柱的融合，這種情況下我們就可以不用另編碼。

但是如果我們的目的就是為了骨移植而進行的一個取骨術，比如說我們臨床上常常用髂骨取骨或者說是其他地方的骨，這個時候一般大概率我們都是會用到髂骨，那么這個時候我們就要給骨移植進行一個編碼了。所以，我們手術的目的不同，也會對編碼產生一定的影響。

四、融合椎體的總數

最后一個另編碼的情況，就是融合椎體的總數。這種情況一定要注意是以實際融合椎骨的數量為準，按照融合椎間隙的數量加1來進行計算，這樣就不易出錯。

最后，脊柱融合手術編碼屬于編碼中的疑難重點，希望今天《一圖一解》為大家帶來的脊柱融合手術編碼解析，能為各位理解并掌握相關編碼知識帶來助力~

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