篇一: 護理記錄單書寫范例

篇二: 危重護理記錄單的書寫

篇三: 危重患者護理記錄單

篇四: 內科危重患者護理記錄單

篇五: 重癥護理記錄單

篇六: 危重護理記錄單范文

篇七: 危重病人護理記錄單范文

危重患者護理記錄單書寫規范

一、書寫原則

1、以?病歷書寫基本規范?為標準

2、記錄行之間不得留空格

3、時間統一使用北京時間24小時制、計量單位使用國際統一計量單位

4、護理文書中姓名（包括患者姓名和書寫者姓名）必須寫全名。

5、護理文書中記錄內容要準確，不得使用模糊不清無法衡量的詞語

6、記錄中如實反映客觀事實，不得有主觀判斷。

7、6小時之內完成，病情變化隨時記錄。

8、版面整潔，語句通順，字跡工整，不得隨意涂改。如有錯字用蘭水筆雙線劃

在錯誤處，用紅筆簽修改者姓名。不得刮貼涂粘來掩蓋字跡。

9、實習、進修護士書寫的護理記錄必須由本機構執業護士的改寫和簽名。

二、記錄對象：重癥監護的患者；一級（特級）護理并有病?；虿≈蒯t囑的患者。

三、書寫要求：

1、眉欄不得有空項，頁碼根據時間先后包括轉科后記錄需連續排列。首頁開頭要有記錄的日期時間，再次記錄只需時間，未記完的記錄翻頁有日期，跨日時要有日期時間。

2、護理記錄應當客觀、真實、真確、及時、完整。使用規范醫學術語。語言通順、字跡工整；內容客觀、準確，突出專科護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。

3、記錄的頻次：（1）病重患者，病情沒特殊變化每班記錄一次，生命體征記錄每日4次，病情變化隨時記錄。有限時醫囑時，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫囑要求2小時記錄1次，持續心電監護的按要求填寫在生命體征監測單上，醫囑記出入量的記錄在出入量記錄單上。（2）病?；颊呱w征記錄每4小時記錄1次，病情觀察日間2小時記錄一次。夜間至少4小時記錄1次。

4、生命體征記錄。根據醫囑要求準確填寫。無醫囑時按病重、病危要求填寫。持續心電監護病重者記錄在生命體征監測單上，在體溫單的格內脈搏處標識心率。

5、出入量包括24小時內所有的入量和出量的記錄，應定時總結。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服食物含水量及飲水量等；出量包括大便、小便、嘔吐量、各種引流液量、痰量等，同時應觀察其顏色、性狀記錄于病情欄內。因故更換或停止液體時應在記錄入量欄內注明丟

失量，在其數量前加“-”號表示，如-100ml并在病情欄內說明原因。初次統計出入量記錄**小時總入量**ml總出量**ml，以后為24小時出入量。

6、病情記錄：要求重點記錄患者病情的客觀動態變化、護理措施及實施效果如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。

7、入院時明確中醫診斷的或入院后補充中醫診斷的，在病情記錄中反映中醫診斷、證型、臨證施護。入院后明確診斷或修正診斷或轉科的會診診斷應有記錄。（1）新入院（轉入）當日報病重的首次記錄：記錄患者性別、族別、年齡、入院（轉入）時間、方式、入科見、主訴、陽性體征、診斷（中醫診斷證型/西醫診斷）、護理級別、報病危或病重、遵醫囑給予的護理、治療原則、臨證施護等。

（2）眉欄診斷：有中醫診斷的一行寫不下時可寫兩行：中醫診斷在上，西醫診斷在下。 當日有中醫診斷的只寫中醫診斷、證型、臨證施護。補充中醫診斷后，及時在記錄單中反映臨證施護。護理記錄順序合理，語言精練，病情觀察及時。

常見問題：臨證施護不對證型；補充中醫診斷后無臨證施護；少中醫診斷及證型、少臨證施護；診斷已明確但眉欄未變；

（3）病程期間報病重的首次記錄：記錄病情變化的癥狀、體征、護理級別、病重或病危、治療護理措施，效果。內容規范完整。

（4）患者接受特殊檢查、操作、治療、用藥、輸血有相應內容記錄。

（5）皮膚情況：用符號標識在相應欄內，破損、壓瘡在病情重記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。

（5）意識、吸氧、管路護理在相應欄內表示。符號不能反映的特殊情況用文字表示

（6）護理記錄中的化檢驗的結果：化檢驗如果是陽性的，特別是與護理措施密切相關的陽性結果要記錄。如：“糞便潛血++”、“血鉀3.0mmol/L”等。

9、搶救的護理記錄內容：

（1）包括危重患者記錄的各項內容；

（2）搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄；

（3）搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄；

（4）補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執行醫囑的時間，雖然執行醫囑的時間不是記錄的時間，也要如實地書寫。

10、書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項

（1）要注意特護記錄和死亡記錄的連續性和完整性；

（2）一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄；（3）允許6 小時內補寫搶救記錄；

（4）死亡時間的記錄應該以醫師宣布和記錄的時間為準。

（5）死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫護記錄的一致性。

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********危重患者護理記錄單

科別 床號 姓名 住院號 年

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