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這個病你能想到嗎？

病例簡介

患者中年女性，規律維持性腹膜透析7年余，反復關節疼痛伴胸悶、氣促1年余。

既往史：既往有"癲癇"病史10余年，混合痔病史1年余，多次骨折病史。

體格檢查：體溫：36.5℃ 脈搏：84次/分 呼吸：20次/分 血壓：174/105mmhg神志清楚，慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音粗，雙下肺可以聞及少量濕性啰音。心率84次/分，心律齊，各瓣膜區無雜音。腹部平坦，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛。Murphy征陰性，肝臟、脾臟未觸及，移動性濁音陰性，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，雙側下肢重度凹陷性浮腫。

實驗室檢查：

表1 實驗室檢查結果

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甲狀腺檢查：甲狀腺右葉下極深面可見兩個大小分別約17mm×8mm、11mm×7mm低回聲結節，邊界清，形態規則，內回聲不均。

彩色多普勒超聲（CDFI）：其內可見豐富血流信號。左葉下極深面亦可見一大小約9mm×5mm低回聲結節。

圖1 二維彩超顯示甲狀腺右葉下極深面可見一大小約17mm×8mm低回聲結節

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圖2 二維彩超顯示甲狀腺右葉下極深面可見一大小約11mm×7mm低回聲結節

圖3 彩色多普勒顯示低回聲結節內可見豐富血流信號

學習要點

診斷依據：

1.患者中年女性，規律維持性腹膜透析7年余，反復關節疼痛伴胸悶、氣促1年余。

2.既往有多次骨折病史。

3.體格檢查：慢性病容，貧血貌，雙側下肢重度凹陷性浮腫。

4.甲狀旁腺素增高，血鈣低，血磷高，血肌酐、尿酸、尿素增高；甲狀腺彩超提示甲狀腺雙葉下極深面低回聲結節。

綜合上述資料考慮甲狀旁腺增生。

看到這相信大部分同仁們腦袋里都有一個大大的疑問：

1.如何鑒別甲狀腺深面的結節來源于甲狀腺還是甲狀旁腺？

2.如何鑒別甲狀旁腺增生、甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺癌？

知識拓展

甲狀旁腺為內分泌腺，主要調節鈣的代謝，對維持機體血鈣的平衡具有重要作用。

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解剖

（一）位置

甲狀旁腺位于甲狀腺側葉的后方，多居于甲狀腺真假被膜之間。它的前方為甲狀腺，后下方為頸長肌，內側為氣管，左內后方為食管，外側為頸總動脈與頸內靜脈。

上一對甲狀旁腺與甲狀腺側葉共同來源于第四咽囊，在胎兒期移行甚小，因此位置比較恒定，多位于甲狀腺側葉后緣上中1/3交界處，相當于環狀軟骨下緣水平。

下一對甲狀旁腺與甲狀腺峽部及胸腺共同來源于第三咽囊，在胎兒期它們也可隨胸腺降入縱隔，因此位置變化較大。

大約有60%緊靠著甲狀腺側葉后緣的下極，約相當第四氣管軟骨環的高度；26%~39%可出現在甲狀腺胸腺韌帶中或見于胸腺舌葉；更為罕見的位于縱隔內的胸腺中，還有一些未下移的甲狀旁腺位于頸上外側區，沿甲狀腺下極高度以上頸總動脈的行程分布。

據Esselstyn等甲狀旁腺手術統計，異位甲狀旁腺約占20%。

（二）數目

甲狀旁腺為扁圓形，90%人群有4個甲狀旁腺，每側上、下各2個，分別稱為上甲狀旁腺和下甲狀旁腺。3%人群發現有3個甲狀旁腺，一些人可多于4個。有時可在胸腺中發現第5個甲狀旁腺。

（三）形態和大小

甲狀旁腺呈棕黃色或暗紅色，質軟。它有薄層結締組織被膜，血管、神經和淋巴管隨結締組織間隔出入腺體。成年人每個甲狀旁腺重25~40mg，4個共重120~140mg。甲狀旁腺多為卵圓形、豆形，也可為桿形、分葉狀等。它平均長3~6mm，寬2~4mm，厚0.5~2mm。兒童甲狀旁腺的重量和大小約為成年人的一半。

（四）甲狀旁腺的血流供應

上一對甲狀旁腺由甲狀腺上動脈或甲狀腺下動脈或兩者的吻合支供應血流，下一對甲狀旁腺由甲狀腺下動脈分支供應。甲狀旁腺的靜脈回流同甲狀腺的靜脈，分別回流至頸內靜脈和頭臂靜脈。

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生理

甲狀旁腺素由甲狀旁腺主細胞分泌，具有升高血鈣、降低血磷的作用。甲狀旁腺素的分泌主要受血鈣濃度的負反饋調節，并與甲狀腺C細胞分泌的降鈣素，以及1,25-（OH）2D3共同調節鈣磷代謝，控制血漿中鈣和磷的水平。其主要調節途徑有以下幾種：

（一）對骨的作用

1.快速效應在甲狀旁腺素作用后數分鐘發生。主要是增強骨細胞膜上鈣泵的活動，將鈣轉運人細胞外液，進而使骨質內的磷酸鈣溶解。

2.延緩效應在甲狀旁腺素作用后12~14h發生。甲狀旁腺素刺激破骨細胞活動增強，使骨組織溶解，骨鈣大量入血。

（二）對腎的作用

促進腎遠球小管對鈣的重吸收，使尿鈣減少，血鈣升高；抑制近球小管對磷的重吸收，促進尿磷排出，血磷降低。

（三）對小腸的作用

甲狀旁腺素增強腎內羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促進腸道對鈣、磷的吸收。

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甲狀旁腺疾病

甲狀旁腺疾病主要包括原發性甲狀旁腺功能亢進和繼發性甲狀旁腺功能亢進。

I原發性甲狀旁腺功能亢進是由于甲狀旁腺腺瘤增生或腺癌自主性地分泌過多的甲狀旁腺素，使血鈣持續增高所致。80%~90%的原發性甲狀旁腺功能亢進是由于單發腺瘤引起，其他則由增生或多發腺瘤引起，由腺癌引起非常少見。

實驗室檢查有高血鈣（＞11mg/dl）和低血磷（＜3mg/dl）表現；臨床表現為疲乏、惡心、嘔吐、骨骼疼痛、身材變矮、易發生病理性骨折及尿路結石或腎實質鈣鹽沉積。

I繼發性甲狀旁腺功能亢進是因嚴重腎功能不全、維生素D缺乏、骨病變等引起的低血鈣所致的甲狀旁腺代償性肥大和功能亢進，甲狀旁腺一般表現為增生。

該病例患者有嚴重腎功能不全、低血鈣、高血磷，因此患者甲狀旁腺素升高是繼發性甲狀旁腺功能亢進所致。

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甲狀旁腺常見疾病超聲表現

1.甲狀旁腺腺瘤

（1）典型聲像圖表現

①腫瘤位于甲狀腺與頸長肌、頸總動脈與氣管之間，屬于正常位置。

②與甲狀腺實質回聲相比，腫瘤為均勻低回聲，邊界清晰、規則，腫瘤可見包膜回聲，少數腫瘤內部可伴有鈣化灶。

③腫瘤形態為橢圓形、三角形或不規則形，它的長軸與身體矢狀面平行。

④腫瘤與甲狀腺之間存在雙層中強回聲帶，這可能是由于緊密相鄰的甲狀腺被膜與甲狀旁腺腺瘤的包膜所致。

⑤腫瘤前緣常有明顯的血管繞行（實為甲狀腺被膜血管），其可測出動脈頻譜，并可見多條動脈分支進入瘤體內，內部一般可見豐富的血流信號.有時可顯示腺瘤的蒂部。

（2）非典型聲像圖表現

①腫瘤鄰近無甲狀腺結構，屬于異位。

②腫瘤與甲狀腺實質的回聲水平相接近，或內部出現囊性變

③腫瘤周邊有低回聲暈。

2.甲狀旁腺增生

超聲可顯示數個甲狀旁腺不同程度增生，形態呈橢圓形或不規則形，內部為均勻低回聲或等回聲，一般無囊性變或鈣化，血供不如腺瘤豐富。

3.甲狀旁腺癌

①腫瘤較大，形態不規則或呈分葉狀。

②內部為不均勻低回聲，可伴有囊性變或鈣化灶。

③腫瘤可侵犯鄰近的解剖結構，如甲狀腺、血管或肌肉等。

④CDFI顯示癌灶內部及周邊血供豐富，分布不均勻。

⑤可發現同側頸部淋巴結轉移灶，表現為多個淋巴結腫大，長短徑之比小于2，皮質為不均勻低回聲，髓質強回聲消失或變窄，CDFI顯示血流信號分布紊亂，非淋巴門處見穿支血管。

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甲狀旁腺增生鑒別診斷

1.甲狀旁腺增生與腺瘤的鑒別

鑒別困難，張氏統計55例甲狀旁腺功能亢進患者，認為腺瘤一般大于2cm，而增生一般小于2cm；腺瘤一般為單發，而增生一般為多發。

2.甲狀旁腺增生與甲狀旁腺癌的鑒別

腫瘤內部回聲明顯不均勻、有鈣化灶、侵犯鄰近解剖結構和頸部淋巴結轉移灶提示甲狀旁腺癌。

3.甲狀旁腺增生與甲狀腺結節鑒別

將結節的聲像同質性（指結節同側腺體內存在相似聲像的其他結節）、實質同源性（指結節內的實質與腺體實質相延續）及血流同源性（指結節的血流信號與腺體實質血流信號相延續）作為判斷甲狀腺結節的指標;將結節邊緣出現雙線征或血管弓征作為判斷甲狀旁腺結節的指標。

參考文獻：

[1]劉清玉,薛恩生,何以敉,林文金,黃韻琳,張素芳,羅志京.高頻超聲在甲狀腺背側區結節鑒別診斷中的應用[J].中華超聲影像學雜志,2017,26(04):320-324.

[2]劉進言,李新輝,鄧豪余.~(99m)Tc-MIBI SPECT/CT在甲狀旁腺病灶與結節性甲狀腺腫鑒別診斷中的價值[J].中南大學學報(醫學版),2021,46(09):1018-1023.

[3]參考書籍淺表器官超聲醫學主編李泉水.

本文首發丨醫學界內分泌頻道 本文作者丨愛超聲的谷醫生 本文審核｜王建華主任 責任編輯丨曹前

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